2026년을 맞아 메디케어와 워싱턴주 헬스플랜 제도에 많은 변화가 있다.
병원·보험사 네트워크 구조 개편부터 처방약 본인부담 상한, 듀얼 플랜(메디케어+메디케이드) 혜택 조정, 워싱턴 헬스플랜의 택스크레딧 자격 강화까지 의료비에 직접적인 영향을 미치는 내용이 포함돼 있어 가입자들의 사전 점검이 요구된다.
특히 메디케어 어드벤티지 플랜 가입자는 3월 말까지 플랜 변경이 가능해, 현재 이용 중인 병원과 의사가 여전히 네트워크에 포함돼 있는지 확인하는 것이 무엇보다 중요하다.
2026년에는 보험사와 병원 간 계약 종료 및 조정이 크게 늘었다. 일부 병원은 PPO 플랜을 더 이상 받지 않거나 특정 보험사와의 계약이 종료됐다. 또 워싱턴주 보건복지부(DSHS)와 계약이 끝난 병원, 특정 플랜 신규 환자를 받지 않는 병원도 증가하고 있다.
이로 인해 기존에 문제없이 이용하던 병원이라도 올해는 인네트워크 혜택을 받지 못할 가능성이 있다. 정기적으로 방문하는 전문의가 있다면 반드시 플랜 네트워크 여부를 확인해야 한다.
그동안 HMO 플랜은 가입자가 거주하는 주 내에서만 보장이 되는 것으로 알려져 왔다. 그러나 2026년부터 일부 보험사는 전국 네트워크(National Network) 체계로 전환했다.
전국 네트워크가 적용되는 플랜의 경우, 계약된 의료기관이라면 미국 전역 어디서든 인네트워크 코페이로 진료를 받을 수 있다. 또한 일부 HMO 플랜은 전문의 방문 시 리퍼럴(의뢰서)이나 사전 승인을 요구하지 않는 구조로 바뀌면서 가입자 편의성이 확대됐다.
처방약 비용 구조에도 변화가 있다. 2026년 약 디덕터블은 최대 615달러까지 적용될 수 있다. 다만 티어 1·2(저가 약품)에는 보통 적용되지 않는다.
플랜에 따라 디덕터블 적용 약 단계가 다르며, 일부 플랜은 티어 3부터 디덕터블이 적용돼 약값 부담이 더 커질 수 있다. 반면 본인 부담금이 2,100달러에 도달하면 이후에는 약 코페이가 0달러가 된다.
또한 처방약 비용을 1년 동안 균등 분할 납부하는 프로그램은 2025년 가입자의 경우 2026년 자동 연장된다. 원치 않는 경우 반드시 플랜에 연락해 취소해야 하며, 신규 가입도 가능하다.
저소득층 가입자에게 적용되는 듀얼 플랜의 약값 지원 방식도 달라진다. 2025년에는 약값이 100% 커버됐지만, 2026년부터는 메디케이드 및 메디케어 세이빙스 프로그램 적격자라 하더라도 일부 소액 코페이를 부담할 수 있다.
또한 식료품이나 유틸리티 비용 등에 사용할 수 있는 월 보조비는 만성질환자 특별 보조급여 자격(SSBCI)에 해당해야 사용할 수 있다. 보험사를 변경한 경우 건강위험평가(Health Risk Assessment)를 완료하면 승인 절차를 단축할 수 있다.
메디케어를 1차 보험으로 사용하는 가입자도 2026년부터 일부 특정 서비스에 대해 사전 승인이 필요할 수 있다. 워싱턴주는 시범 지역에 포함돼 있어, 메디갭 가입자라 하더라도 승인 절차로 인해 진료 진행 속도가 예년보다 늦어질 가능성이 있다.
워싱턴주 헬스플랜 역시 소득 구간에 따라 보험료가 달라진다. 연방 빈곤수준(FPL) 400% 이상인 경우 보험료가 인상됐으며, 250%~300% 구간에서는 보험료가 인하된 사례가 많다. 연방 빈곤수준 250% 미만 가구는 캐스케이드 케어 세이빙스 플랜에 연중 언제든지 등록할 수 있다.
2026년에는 '컴플릿 골드' 플랜(디덕터블 1,000달러)과 바이탈 골드' 플랜(디덕터블 1,900달러) 등 새로운 플랜이 출시돼 예년보다 개선된 혜택을 제공한다.
가장 큰 변화 중 하나는 택스크레딧 적용 기준이다. 2025년까지는 워싱턴 애플헬스(메디케이드) 자격이 되지 않더라도 소득이 0달러인 경우 세금보고만 하면 택스크레딧을 받아 워싱턴 헬스플랜 가입이 가능했다.
그러나 2026년부터는 연방 빈곤수준 최소 100% 이상의 소득이 있어야 택스크레딧을 받을 수 있다.
예를 들어 1인 가구는 연 소득 15,650달러 이상, 2인 가구는 21,150달러 이상이어야 한다. 계약직·자영업·급여 등 모든 세금 보고 소득이 포함된다. 특히 영주권 취득 후 5년 미만 거주자의 경우 소득이 0달러이면 택스크레딧을 받을 수 없다.
전문가들은 2026년은 네트워크, 처방약 구조, 저소득층 지원 방식, 택스크레딧 기준까지 전반적인 조정이 이루어지는 해라고 강조한다.
정기 방문 병원 네트워크 확인, 처방약 단계(Tier) 점검, 듀얼 플랜 코페이 변화 확인, 워싱턴 헬스플랜 소득 기준 재계산 등을 미리 점검하는 것이 의료비 부담을 줄이는 핵심이다.
자세한 상담은 조선용 보험(425-951-9210)으로 문의하면 된다.
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